Név:
Szül. év, hó, nap: TAJ:
Anyja neve:
Tel. , mobil: E-mail cím:
Lakcím:
Családban előforduló betegségek: immunhiány, autoimmun betegség, allergia: igen/nem ismert
Koraszülöttként/Időre született veszélyeztetett/normál terhességből, ……. születési súllyal/ hüvelyi/ császáros szüléssel.
Születése körül volt/nem volt probléma.Súly és értelmi fejlődése, mozgásfejlődése zavartalan volt/ nem volt zavartalan:
Kötelező oltásait megkapta. Az újszülöttkori BCG oltása megeredt/ nem eredt meg:
Élő kórokozóval történő oltásra reakciója nem volt / volt:
Fertőző betegségek. Aláhúzandó, ami volt, és az előfordulás száma!
Felső légúti hurutok gyakorisága...x/év, Tüdőgyulladás.. x/ arcüreg gyulladás…. x/ középfülgyulladás….x/év. kórházi kezelést igénylő gyulladás:…..x/ Hörghurut, asthmás roham, obstruktív hörghurut:……/év.
Hetekre elhúzódó fertőzés/Antibiotikumokra nem jól reagáló fertőzés/ Mélyre terjedő fertőzés, tályogos folyamat/
Halláscsökkenés/mandulaműtét: adenotomia/tonsillectomia.
Gégészeti vizsgálata volt /nem volt.
Visszatérő enteritis: van/nincs.
Bőrtünet: eczema, atópia, allergia, csalánkiütés, egyéb:
Szemészeti probléma nincs/van éspedig:
Idegrendszeri probléma nincs/van, éspedig:
Étvágya jó/ változó/rossz. Súlyfejlődése megfelelő/ elmarad/ fogyás/hízás ... kg/ elmúlt év.
Széklete, vizelete redben van/ nincs rendben, éspedig:
Tartós hőemelkedés nincs/van,Tartós fáradékonyság nincs/van
Egyéb betegségek:
Jelenlegi gyógyszerek: Gyógyszer érzékenység: